フリーダイヤル：0120-336-326／法人のお客様：03-5822-2341

お名前（氏名の間にスペース） 【必須】

入力例）朝日　太郎

フリガナ 【必須】

入力例）ｱｻﾋ ﾀﾛｳ(半角)

国籍 【必須】

性別 【必須】

男性:0

女性:1

生年月日（例：2001/01/01＜半角＞） 【必須】

入力例）2001/01/01＜半角＞

学生寮名 【必須】

島根大学_学生寮A棟:118103

島根大学_学生寮B棟:118104

島根大学_学生寮C棟:118105

部屋番号（まだ決まっていない場合は、後日にメールでご連絡お願い致します） 【必須】

入力例）A-101

携帯電話番号（例：000-9999-9999＜半角＞） 【必須】

入力例）000-9999-9999＜半角＞

メールアドレス※@qq.com以外のアドレスをご指定ください 【必須】

メールアドレス（確認用） 【必須】

親権者お名前（氏名の間にスペース）※契約者が未成年の場合は必ずご記入ください。

入力例）朝日　太郎

親権者フリガナ

親権者ご住所　※契約者が未成年の場合は必ずご記入ください。

郵便番号	-
都道府県	選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
市区郡町村
番地
ビル名
	※ビル名がある場合は、ご記入ください。

親権者お電話番号　※契約者が未成年の場合は必ずご記入ください。

入力例）090-0000-0000(ﾊｲﾌﾝをつけてください）

親権者メールアドレス

請求書の請求先

ご契約者様

ご実家（上記親権者）※上記親権者情報（親権者メールアドレスを含む）に必ずご入力ください。

ご利用プランについて 【必須】

Wi-Fiプラス・ルータレンタル（無線+有線あわせて5台）:120

Wi-Fiプラス・ルータ購入（無線+有線あわせて5台）:126-192

【重要】MACアドレス/ *ご記入が無い場合ｲﾝﾀｰﾈｯﾄに接続できません。端末がお手元にない場合はその旨をお知らせください。※1: 枠外の入力例ご参照, ※2: ﾌｫｰﾑ上部の”MACｱﾄﾞﾚｽの見つけ方”ご参照 【必須】

入力例）Windows10, 有線, 12:34:56:ab:cd:ef /※3点の必須記入項目→ ①: 端末(OS)名 (iPhone12, Android10, Windows10, Macbook, PS4, 3DS, tablet, iPad, Switch, kindle, ﾌﾟﾘﾝﾀｰ等), ②: 有線or無線, ③: 12桁アドレス

サービス開始希望月 【必須】

サービス終了希望月※最低利用期間は1ヶ月となります。 【必須】

選択してください 2026/4/30 2026/5/31 2026/6/30 2026/7/31 2026/8/31 2026/9/30 2026/10/31 2026/11/30 2026/12/31 2027/1/31 2027/2/28 2027/3/31 2027/4/30 2027/5/31 2027/6/30 2027/7/31 2027/8/31 2027/9/30 2027/10/31 2027/11/30 2027/12/31 2028/1/31 2028/2/29 2028/3/31 2028/4/30 2028/5/31 2028/6/30 2028/7/31 2028/8/31 2028/9/30 2028/10/31 2028/11/30 2028/12/31 2029/1/31 2029/2/28 2029/3/31 2029/4/30 2029/5/31 2029/6/30 2029/7/31 2029/8/31 2029/9/30 2029/10/31 2029/11/30 2029/12/31 2030/1/31 2030/2/28 2030/3/31 2030/4/30 2030/5/31 2030/6/30 2030/7/31 2030/8/31 2030/9/30 2030/10/31 2030/11/30 2030/12/31 2031/1/31 2031/2/28 2031/3/31

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口座振替：毎月払い:02-13

クレジット：毎月払い:03-13

クレジット：一括払い:03-01

クレジット：二回払い:03-02

現金振込：一括払い:01-01

オプションサービス（有料）

選択してください 2m LANケーブル（550円） 5m LANケーブル（1,100円）

入寮・入居予定日

無線ルーター受取方法 【必須】

寮宛てへ郵送　※送料763円（税込）はお客様負担となります。※お部屋番号及び入居日予定日が決まっている場合にかぎります

親権者住所宛てへ郵送　※送料763円（税込）はお客様負担となります。

備考欄

法定代理人の同意欄 【必須】

未成年ではない

申込時に親権者又は後見人（法定代理人）の同意を得た

入力例）未成年の場合以外もお手数ですがご選択ください

同意欄 【必須】

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